RICHIESTA DI ISCRIZIONE NELL'ELENCO
REGIONALE DEI SOTTOPRODOTTI

Il sottoscritto 	
nato a ___________________________________ il 	
residente a 	
in 	
in qualità di legale rappresentante dell'impresa
	
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità;
consapevole, inoltre, delle conseguenze amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere;
D I C H I A R A
ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 e seguenti del D.P.R. n. 445/2000 quanto segue:
	Validità delle informazioni __/__/____
Produttore
Denominazione sociale: 	
CF/partita IVA:	
Indirizzo sede legale: 	
Indirizzo sede operativa: 	
Sottoprodotto
Denominazione: 	
Tipologia di sottoprodotto: 	
Descrizione e caratteristiche: 	

Modalità di produzione: 	

Tipologia di attività e/o impianti idonei all'utilizzo del sottoprodotto: 	

	
e
R I C H I E D E
l'iscrizione nell'Elenco regionale dei sottoprodotti.

A tal fine si allega la relazione che illustra le caratteristiche tecniche del sottoprodotto, il processo produttivo da cui lo stesso origina, l'impianto o l'attività di destinazione e le modalità di gestione comprese le modalità di movimentazione e deposito comprovante il rispetto di tutte le condizioni previste dall'articolo 184-bis del d.lgs. n. 152 del 2006.

IL DICHIARANTE
________________________                              ______________________
          (luogo e data)                                                          (firma)

La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto. La presente dichiarazione può essere inviata anche a mezzo fax o via telematica (PEC, applicazione web, ecc.), ovvero consegnata tramite un incaricato. In tali casi deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali): i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo, anche con l’ausilio di strumenti informatici.

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO IN CASO DI FIRMA APPOSTA DINANZI AL DIPENDENTE ADDETTO
Estremi del documento in corso di validità n.________________ rilasciato il 	
da __________________________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO AL
SERVIZIO
__________________________________                                                            __________________________
               (luogo e data)                                                                                                      (firma)